“Overlijden na gebrekkige zorg blijft vaak onbestraft”

Dat het systeem op meerdere punten tegelijk vastloopt, is geen toeval, stellen gezondheidsrechtdeskundigen. Pointer en De Gelderlander spraken onder anderen met hoogleraar gezondheidsrecht Martin Buijsen en universitair hoofddocent gezondheidsrecht André den Exter, beiden verbonden aan Erasmus School of Law, en met Olga Floris, docent gezondheidsrecht aan de Erasmus School of Health Policy & Management en voorzitter van Klokkenluiders Gehandicaptenzorg. 

"Het ontbreekt aan een centraal register," zegt Buijsen. Floris voegt daar aan toe: "Ondanks structurele tekortkomingen wordt nauwelijks vervolging ingezet." Het probleem geschetst in drie lagen:

Probleem één: we weten niet wat we niet weten

Het meest fundamentele probleem is ook het minst zichtbare, Nederland heeft geen centraal register van niet-natuurlijke overlijdens in de zorg. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) houdt deze cijfers niet bij. Gemeentelijke GGD's registreren wel gegevens, maar die worden niet centraal verzameld, zo bericht Pointer. 

Het CBS zou in theorie landelijke cijfers kunnen produceren, maar dat vereist het koppelen van datasets die nu los van elkaar bestaan. Iets wat voorlopig niet gaat gebeuren bij gebrek aan capaciteit en middelen, zo geeft ze zelf aan. Buijsen noemt dat kwalijk. "Het ontbreekt nu aan een centraal overzicht. Als je niet monitort, heb je ook geen zicht op de oorzaken en verbeterpunten."

De consequentie is juridisch even simpel als ingrijpend: als een overlijden niet als niet-natuurlijk wordt geregistreerd, bestaat het voor het systeem niet. “Er volgt geen meldplicht voor de zorginstelling, geen inspectieonderzoek, geen afweging of het OM ingelicht moet worden”, zegt Buijsen. Er is voor zorgaanbieders weliswaar wel een meldplicht voor calamiteiten maar niet ieder niet-natuurlijk overlijden is een calamiteit. Dat is het alleen het geval als er door de zorgaanbieder een direct verband vermoed wordt met de kwaliteit van de zorg. Na melding van een calamiteit gelast IGJ dat de zorgaanbieder nader onderzoek verricht over de toedracht en haar informeert over de bevindingen en eventueel te nemen verbetermaatregelen. 

Naast het gebrek aan registraties bericht Pointer over een ander fundamenteel probleem. Het start bij de arts die de lijkschouw uitvoert. In de praktijk is dit meestal een huisarts of verpleeghuisarts, geen forensisch specialist. De definitie van niet-natuurlijk overlijden is bovendien niet eenduidig: of een val als natuurlijk of niet-natuurlijk wordt geregistreerd, verschilt per arts. Calamiteiten blijven zo onzichtbaar. 

Probleem twee: de inspectie is (momenteel) niet de oplossing

Als een niet-natuurlijk overlijden wél wordt geregistreerd, dan komt het systeem in beweging. Maar de vraag is of dat systeem het juiste antwoord biedt, stellen de gezondheidsrechtdeskundigen. IGJ richt zich op herstel en verbetering: zorginstellingen moeten een sterfgeval melden, krijgen vervolgens de opdracht een eigen onderzoek te doen, en de inspectie beoordeelt of dat onderzoek deugdelijk is uitgevoerd. Eigen onderzoek door de inspectie zelf gebeurt zelden.

Maar volgens Floris is de IGJ niet de oplossing voor het probleem. "Zorgbedrijven mogen zich eindeloos blijven verbeteren. De inspectie vertrouwt erop dat het dan wel goed komt." Zelfregulering als uitgangspunt betekent in de praktijk dat instellingen na een dodelijk incident primair zichzelf beoordelen. Floris pleit voor een fundamenteel andere aanpak: veel meer onaangekondigde bezoeken, stevigere handhaving, en minder vertrouwen op verbetertrajecten die instellingen zelf vormgeven. 

Het tuchtrecht, waar het Openbaar Minsterie naar verwijst als oplossing, vult dit gat maar gedeeltelijk op. “Het tuchtrecht ziet toe op individuele zorgprofessionals die in het BIG-register zijn ingeschreven, en kan hen waarschuwen, berispen, schorsen of uit het register schrappen. Maar het kan geen instellingen aanspreken en voor grote groepen zorgmedewerkers, zoals begeleiders in woonzorginstellingen, bestaat helemaal geen tuchtrechtelijk kader.” zegt Buijsen.

Probleem drie: geen eenvoudige juridische uitweg 

Als een zaak uiteindelijk het OM bereikt, betekent dat niet zonder meer dat het komt tot een rechtszaak. Van de 30 zaken die het OM onderzocht, zijn er dertien niet voor de rechter gebracht, zo bericht Pointer.

Om te begrijpen waarom vervolging zo zelden slaagt, moeten we kijken naar de toedracht van overlijdens in de zorg.” zegt Buijsen. “Bij een eenmalige fout van een individu is een verband nog relatief te construeren. Bij jarenlang structureel tekortschietende zorg; onvoldoende personeel, gebrekkige dossiervorming, slechte samenwerking tussen instanties, wordt het vrijwel onmogelijk. Je kunt niet aanwijzen op welk moment precies het systeem faalde op een manier die strafrechtelijk verwijtbaar is.”

Het OM zelf noemt nog een andere reden voor terughoudendheid: de vrees dat meer strafvervolging zorgverleners afschrikt. In een sector die al kampt met personeelstekorten, wil het OM niet dat medewerkers terughoudend worden uit angst voor juridische gevolgen van fouten. 

Floris stelt daarentegen dat instellingen vaker vervolgd moeten worden als ze de boel niet op orde hebben. “Ons zorgsysteem is vastgelopen. Met als gevolg dat er mensen onnodig overlijden en vaak niet de juiste zorg krijgen. De politiek moet ingrijpen en er moet een denktank komen. Het is goed om na te denken over wat er wel mogelijk is, met als doel dat de zorg beter wordt.”

Den Exter roept tot besluit op tot meer erkenning voor de nabestaanden: “Het OM heeft gewoon te weinig capaciteit om complexe zorgzaken te onderzoeken. Alternatieven, zoals een geschillencommissie, kunnen aanbevelingen doen voor de toekomst. Maar daar zitten naasten niet op te wachten. Het belangrijkste voor hen is dat ze excuses krijgen. Dat gebeurt vaak niet, waardoor ze wanhopig worden en dan hun pijlen richten op vervolging.”