Rantsoenering in de gezondheidszorg associëren we vaak met uitzonderlijke omstandigheden; een land in oorlog of een zorgsysteem onder extreme druk. Andre den Exter, universitair hoofddocent gezondheidsrecht aan Erasmus School of Law, nuanceert dat beeld: rantsoenering vindt in ieder gezondheidszorgstelsel plaats, vertelt hij, ook in Nederland. “Rantsoenering is een belangrijk vraagstuk in de gezondheidszorg, niet alleen in oorlogstijd. Maar ook daarbuiten.”
Het is begin maart als Den Exter over dit onderwerp spreekt voor een zaal met studenten en artsen van Kyiv Medical University. Met deze universiteit houden gezondheidsjuristen van Erasmus School of Law al enige tijd contact en verzorgen gastcolleges. Halverwege dit college gaat het luchtalarm. Het publiek verplaatst zich kalm naar de ondergrondse ruimte en vervolgt de sessie. Het zijn omstandigheden als deze die de urgentie van het onderwerp onderstrepen. Maar, benadrukt Den Exter, zijn betoog geldt evengoed voor Rotterdam als Kyiv.
Het gebeurt veel, maar blijft vaak onbesproken
Rantsoenering vindt namelijk in ieder gezondheidszorgstelsel plaats, stelt Den Exter. “Behandelend artsen, ziekenhuizen, zorgverzekeraars en de overheid maken voortdurend keuzes over wie wel, niet of later wordt behandeld. Primair op basis van medische noodzaak, maar niet uitsluitend.”
"Bij schaarste spelen ook niet-medische criteria mee, zoals beschikbare financiële middelen en de leeftijd van de patiënt," legt Den Exter uit. "Die criteria beïnvloeden beslissingen over bijvoorbeeld het inzetten van dure behandelmethoden. Maar ze worden doorgaans niet besproken met de patiënt."
“Artsen ervaren dat gesprek als ongemakkelijk, uit vrees dat het de vertrouwensrelatie ondermijnt. Het gevolg is dat patiënten niet volledig geïnformeerd zijn en daarmee wordt het informed consent-beginsel, een centraal uitgangspunt in het gezondheidsrecht, feitelijk omzeild,” zegt Den Exter.
Eerlijk over de afweging
De Rotterdamse gezondheidsjuristen pleiten voor een andere aanpak: expliciete rantsoenering, op basis van maatschappelijk erkende en politiek vastgestelde criteria. “Hierbij kun je denken aan kwaliteitsgecorrigeerde levensjaren (QALY's) of maximale kosten per behandeling. Zulke criteria moeten via publiek debat worden getoetst en door de politiek worden vastgesteld, zodat artsen er ook transparant op kunnen terugvallen in het gesprek met de patiënt.”
Een QALY, kwaliteitsgecorrigeerd levensjaar, is een maatstaf die in de gezondheidszorg wordt gebruikt om de waarde van een medische behandeling te beoordelen. Daarbij wordt niet alleen gekeken naar hoeveel jaar een behandeling iemand extra geeft, maar ook naar de kwaliteit van die jaren. Een jaar in goede gezondheid telt als 1,0 QALY; een jaar met ernstige beperkingen of pijn telt minder.
Zorgautoriteiten en verzekeraars gebruiken QALY's om te bepalen of een behandeling kosteneffectief is, bijvoorbeeld door te berekenen wat een gewonnen QALY kost. In Nederland hanteert het Zorginstituut Nederland richtbedragen. Behandelingen die ver boven het maximum uitkomen worden doorgaans niet vergoed.
Den Exter geeft een concreet voorbeeld van waar het nu mis kan gaan: "Stel dat een dure immunotherapie die het leven van een tachtigjarige patiënt slechts zes maanden verlengt, niet wordt ingezet. Dat kan een verdedigbare keuze zijn, mits de arts dat uitlegt en de patiënt niet in het ongewisse laat over de werkelijke reden." Niet iedere patiënt zal begrip tonen, erkent hij. “Maar dat maakt de eerlijkheid niet minder noodzakelijk.”
De lezing voor Kyiv Medical University wordt opnieuw gestaakt, ditmaal door een externe inbraak op de uitzending door “Russische trollen die live expliciete beelden uitzenden”. Als na vijftien minuten de verbinding weer wordt hervat is de zaal nauwelijks onder de indruk. “Kennelijk gebeurt dit vaker, en zijn ze dit type onderbrekingen gewend” zegt Den Exter.
Kyiv en Rotterdam: hetzelfde dilemma, maar veel meer druk
In een land als Oekraïne vergroot de oorlog de druk op schaarse middelen en maakt rantsoneringsbeslissingen zichtbaarder dan ooit. Juridisch gezien staat de patiënt er echter niet rechteloos voor. “Oekraïne heeft de Oviedo-Conventie van de Raad van Europa ondertekend en erkent basale patiëntenrechten in de nationale wetgeving. Ook het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens is van toepassing.”
Daar komt geen verandering in als Oekraïne aansluit bij de Europese Unie. “Het Europees Hof laat staten een ruime beleidsvrijheid bij de inrichting van zorgstelsels. EU-lidmaatschap zou daar weinig aan veranderen: de inrichting van zorgstelsels is een interne aangelegenheid waar Brussel niet over gaat.”
Een arts in Oekraïne en een arts in Nederland opereren in een wereld van verschil. Toch stelt Den Exter dat de juridische en ethische vragen die zij stellen dezelfde zijn, en dat ze in beide contexten te vaak onbeantwoord blijven. Het pleidooi van de Rotterdamse gezondheidsjuristen is dan ook: maak de criteria expliciet, leg ze voor aan het publieke debat, en laat artsen op basis daarvan een eerlijk gesprek voeren met de patiënt.
- Universitair Hoofddocent
- Gerelateerde content
